AANMELDEN
Het aanmeldformulier wordt ingevuld door ouders/verzorgers of (samen met) een verwijzer (bijvoorbeeld gebiedsteam, hulpverlening, voogd of huisarts), met instemming van ouders/verzorgers.
Uw voor- en achternaam
Uw emailadres
Uw telefoonnummer
Uw relatie tot de jeugdige/jongere die u aanmeldt
Naam gezaghebbende jeugdige/jongere
Naam andere gezaghebbende jeugdige/jongere (of vul in; nvt)
Telefoonnummer/mailadres andere gezaghebbende jeugdige/jongere (of vul in; nvt)
Voor- en achternaam jeugdige/jongere
Geboortedatum jeugdige/jongere
Woonadres jeugdige/jongere
BSN jeugdige/jongere
Naam huisarts jeugdige/jongere
Naam eerste contactpersoon bij calamiteiten
Telefoonnummer contactpersoon bij calamiteiten
Reden van aanmelding
Leerdoelen
Risico's waar rekening mee moet worden gehouden (bijvoorbeeld m.b.t; lichamelijke gezondheid, psychische gezondheid, gedrag, omgang)
Inzet in uren/dagen/dagdelen
Huidige indicatie (WLZ/WMO/Jeugdwet/geen)
Gebiedsteammedwerker betrokken (ja/nee. Zo ja, wie?)
Telefoonnummer gebiedsteammedewerker (of vul in; nvt)
Is er op dit moment sprake van andere hulpverlening? Zo ja, wat? (of vul in; nvt)
Belangrijke/bruikbare documenten t.b.v. beoordeling wel/niet geschikt voor Boka Zorg (niet verplicht)
Opmerkingen
Ik verklaar dat ouders/verzorgers beschikken over een geldige particuliere aansprakelijkheidsverzekering (AVP) en dat schade aan eigendommen van Boka Zorg of derden, ontstaan door handelen of nalaten van de deelnemer, hierop verhaald kan worden. JaNee
Naam verzekeraar AVP
Polisnummer AVP
Naam verzekeringnemer AVP
Ik ga akkoord met het verwerken van de jeugdige/jongere zijn/haar gegevens in de Verwijsindex Friesland (https://verwijsindexfryslan.nl/ikbenouder/wat-is-de-verwijsindex-fryslan) JaNee
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid van Boka Zorg JaNee
Ik geef toestemming dat een auditor het dossier van de jeugdige/jongere mag inzien voor kwaliteitscontrole, tijdens het traject en tot maximaal 3 maanden na afronding. JaNee
