Aanmelden

Uw voor- en achternaam

Uw emailadres

Uw woonplaats

Uw woonadres

Uw telefoonnummer

Uw relatie tot de jeugdige/jongere die u aanmeldt

U heeft gezag over deze jeugdige/jongere

Naam andere gezaghebbende jeugdige/jongere (of vul in; nvt)

Telefoonnummer/mailadres andere gezaghebbende jeugdige/jongere (of vul in; nvt)

Voor- en achternaam jeugdige/jongere

Woonplaats jeugdige/jongere

Woonadres jeugdige/jongere

BSN jeugdige/jongere

Naam zorgverzekeringmaatschappij jeugdige/jongere

Polisnummer zorgverzekeringmaatschappij jeugdige/jongere

Naam huisarts jeugdige/jongere

Naam eerste contactpersoon bij calamiteiten

Telefoonnummer contactpersoon bij calamiteiten

Geboortedatum jeugdige/jongere

Woonplaats jeugdige/jongere

Reden van aanmelding

Leerdoelen

Risico's waar rekening mee moet worden gehouden (bijvoorbeeld m.b.t; lichamelijke gezondheid, psychische gezondheid, gedrag, omgang)

Inzet in uren/dagen/dagdelen

Huidige indicatie (WLZ/WMO/Jeugdwet/geen)

Gebiedsteammedwerker betrokken (ja/nee. Zo ja, wie?)

Telefoonnummer gebiedsteammedewerker (indien van toepassing)

Is er op dit moment sprake van andere hulpverlening? Zo ja, wat?

Opmerkingen

Ik ga akkoord met het verwerken van de jeugdige/jongere zijn/haar gegevens in de Verwijsindex Friesland (https://verwijsindexfryslan.nl/ikbenouder/wat-is-de-verwijsindex-fryslan)
JaNee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid van Boka Zorg
JaNee

Ik geeft toestemming aan de auditor voor inzage in het dossier van jeugdige/jongere ten behoeve van de ISO9001 certificering van Boka Zorg (eenmalig)
JaNee